L’induzione del parto, o parto indotto, è una pratica medica che ha l’obiettivo di avviare le contrazioni e quindi il travaglio. Si tratta di una procedura delicata utilizzata quando la gravidanza supera il termine naturale o quando la salute della gestante e/o del feto è in pericolo. Lo scopo è favorire il travaglio quando il parto naturale non inizia spontaneamente al termine della gravidanza o deve essere anticipato.
Può avvenire in diversi modi, a seconda delle condizioni cliniche della mamma e del bambino, del tipo di gravidanza e della settimana gestazionale. Nonostante si tratti di una pratica sicura, il personale medico effettua l’induzione del parto solo in presenza di determinate indicazioni cliniche, affinché il travaglio e di conseguenza il parto avvengano in sicurezza.
Cos'è l'Induzione del Parto?
Il parto indotto è l’evenienza in cui mamma e bambino non iniziano spontaneamente a travagliare, ma intervengono dei fattori esogeni, ossia farmaci e/o metodi meccanici, che portano all’avvio delle onde dell’utero. Per parto indotto si intende l’induzione del travaglio o la sua accelerazione con metodi artificiali.
Quando è Necessaria l'Induzione del Parto?
Si ricorre al parto indotto quando la gestante ha superato la data prevista per il parto o per accelerare il parto in situazioni di pericolo per il feto o la madre. La decisione si basa su una valutazione del rapporto rischi/benefici, che deve mostrare che i benefici superano i rischi. “Uno dei motivi per cui i ginecologi ricorrono a un’induzione del parto è quando si rende necessario far nascere presto il bambino, in assenza di controindicazioni all’induzione stessa o al parto vaginale” spiega la dottoressa Floriana Carbone ginecologa responsabile della Pelvic Unit Policlinico di Milano. “Questo succede, per esempio, quando sussistono dei rischi per la madre o per il bambino a proseguire la gravidanza”.
Le indicazioni per l’induzione del travaglio sono diverse e devono essere considerate insieme a diversi altri fattori e gestite caso per caso, tenendo presente le peculiarità di ciascuna gravidanza. L’indicazione più frequente che porta all’induzione del travaglio di parto è quella della futura mamma che viaggia verso l’oltre termine di gravidanza.
Prostaglandine | Metodi farmacologici di induzione del parto
Gravidanza Oltre Termine
L’indicazione principale per cui un parto viene indotto è quando il termine di gravidanza è stato superato, ovvero a 40-41 settimane gestazionali e quando il travaglio non compare spontaneamente. La durata della gravidanza è mediamente di 280 giorni, ossia 40 settimane. L’OMS definisce “gravidanza protratta” una gestazione che si prolunga oltre le 42 settimane. La comunità scientifica è ad oggi concorde nel proporre l’induzione nelle gravidanze fisiologiche tra le 41 e le 42 settimane, in considerazione dell’aumento delle morti intrauterine nelle gravidanze oltre le 42 settimane. Verso il termine di gravidanza, generalmente dalla 37-38esima settimana di gravidanza, si eseguono dei controlli periodici del benessere della mamma e del bambino, attraverso ecografie ostetriche e monitoraggio del battito cardiaco del bambino.
“Anche in presenza di monitoraggi rassicuranti, una volta superato il termine di gravidanza, potrà risultare necessario programmare un’induzione del travaglio di parto, tra 40 e 41 settimane, a seconda della condizione clinica e l’età della mamma, il tipo di gravidanza e altri fattori”, chiarisce la dottoressa Carbone.
Di solito l’induzione al parto si effettua a partire dalla quarantunesima settimana (nello specifico quando la settimana 41 è stata oltrepassata, cioè tra la settimana 41 e la 42).
Condizioni di Rischio per Mamma e Bambino
Esistono dei casi in cui la gravidanza viene definita “a termine”, quindi dopo le 37 settimane gestazionali, che necessitano di induzione prima della data presunta del parto. Tra i motivi che possono rendere necessario il parto indotto figurano la gravidanza oltre il termine (spesso oltre la 40esima settimana), la rottura prematura delle acque, la scarsa presenza di liquido amniotico (oligoidramnios), il distacco di placenta, infezioni intra-amniotiche (corioamnionite) e la preeclampsia. Altre ragioni includono storia di parto precipitoso o morte fetale, diabete gestazionale, colestasi gravidica, malattia renale cronica e obesità.
- Rottura delle membrane prima del travaglio: Nella maggior parte dei casi, le contrazioni e quindi il travaglio inizieranno in modo spontaneo nelle 24 ore che seguono la rottura delle membrane.
- Ipertensione gestazionale o pre-eclampsia: Una condizione caratterizzata da ipertensione materna ed eventuali complicanze, tra cui la presenza di proteine nelle urine della donna, che può evolvere rapidamente in una situazione di pericolo per la mamma e il bambino.
- Alterazioni della crescita del feto: In caso di scarso sviluppo (se il bambino non cresce abbastanza rispetto all’epoca gestazionale) oppure quando cresce troppo rispetto alle dimensioni del bacino materno, è opportuno effettuare l’induzione del parto.
- Diabete pregravidico o gestazionale: In caso di diabete pregravidico il parto indotto va proposto tra le 38 e le 40 settimane. In caso di diabete gestazionale, invece, va proposto a partire dalle 39 settimane.
Prima di ricorrere al parto indotto, il ginecologo valuta l’idoneità e l’indispensabilità della procedura. Questa valutazione tiene conto di diversi parametri, tra cui lo stato di salute generale di madre e feto, l’età gestazionale, le dimensioni e la posizione fetale, e lo stato della cervice uterina materna.
Come si Esegue l'Induzione del Parto: La Valutazione della Cervice Uterina
Una volta stabilito che il travaglio verrà indotto, viene valutata la maturazione della cervice uterina attraverso il punteggio di Bishop. Questo score permette di capire quale sia la tecnica di induzione del travaglio più adatta caso per caso. La cervice uterina viene valutata dal personale ostetrico oppure dal ginecologo tramite la visita ostetrica, ovvero la visita interna. Le variabili descritte comprendono la lunghezza del collo dell’utero, la sua consistenza, la posizione, l’appianamento e la posizione stessa del feto.
“Una cervice poco matura è ancora chiusa e non appianata, è posizionata posteriormente, ha una consistenza più rigida e la testa del feto è ancora alta nel canale” aggiunge la ginecologa. “Invece, una cervice matura, come spesso è oltre il termine di gravidanza, soprattutto nelle donne che hanno già partorito una volta, può apparire già più corta, dilatata di 1 o 2 centimetri, con una consistenza morbida. Nel primo caso il punteggio di Bishop sarà basso, mentre nel secondo elevato”.
L’indice di Bishop è un sistema standardizzato per la valutazione della maturità della cervice uterina. Tale sistema prende in considerazione le caratteristiche intrinseche della cervice uterina (lunghezza, posizione, appianamento e consistenza) e il livello della parte presentata nello scavo pelvico (la porzione inferiore della grande cavità addomino-pelvica). Il punteggio di Bishop è inoltre fondamentale per decidere quale metodica di induzione (o pre-induzione) sia più indicata a seconda dei casi. Maggiore è il punteggio ottenuto, migliore sarà la maturazione della cervice e quindi aumentano le probabilità di successo dell’induzione.
Metodi di Induzione del Parto
A seconda della maturazione della cervice, seguendo i protocolli ospedalieri, il personale medico deciderà il metodo di induzione più efficace per ciascuna donna. I metodi di induzione del parto sono di due tipi: farmacologici e non farmacologici. Si può ricorrere a uno dei due oppure a una combinazione. L’induzione viene praticata in ospedale e sotto controllo medico e ostetrico. La scelta del metodo di induzione è fortemente legata al punteggio di Bishop, e nella pratica quotidiana i vari metodi vengono normalmente utilizzati in successione.
Metodi Non Farmacologici e Meccanici
I metodi non farmacologici sono solitamente utilizzati con indici di Bishop bassi (come pre-induzione) o quando si preferisce diminuire il rischio di iperstimolazione uterina per limitare lo stress fetale.
- Scollamento delle membrane: Più che un metodo di induzione del parto vero e proprio, lo scollamento delle membrane è considerata una manovra adiuvante per indurre il travaglio evitando quindi il ricorso a metodi farmacologici. Il ginecologo, con il dito esploratore, separa manualmente il sacco amniotico dai tessuti della cervice uterina. Questa manovra può portare al rilascio di prostaglandine naturali e così può iniziare il travaglio. La manovra può però essere fastidiosa per via della visita interna, ma è del tutto sicura e il discomfort per la paziente viene meno una volta terminata la visita. Con indice di Bishop basso le linee guida del NICE raccomandano l’esecuzione dello scollamento delle membrane per le donne che devono essere sottoposte a induzione del travaglio.
- Catetere a palloncino o dilatatore meccanico: Prevede l’inserimento di un tubicino in vagina, fino a raggiungere il collo dell’utero. Il palloncino viene successivamente riempito di soluzione fisiologica ed esercita quindi una pressione meccanica sulla cervice uterina, favorendone la dilatazione. Il palloncino resta in sede per 6-24 ore, a seconda dei protocolli, quindi viene rimosso. “Il posizionamento può essere leggermente fastidioso” avverte la dottoressa. “Solitamente la donna avverte dei crampi simil-mestruali, che tendono ad attenuarsi subito dopo il posizionamento. Questo metodo viene scelto quando l’indice di Bishop è basso e quando le membrane sono ancora integre. La rottura delle acque è infatti una controindicazione”. In commercio esistono diversi dispositivi meccanici e i più diffusi sono i dilatatori igroscopici (piccole tavolette di laminaria o di un suo derivato sintetico) e i cateteri trans cervicali con doppio palloncino.
- Amnioressi: Questa pratica consiste nella rottura meccanica del sacco amniotico con uno strumento simile a un bastoncino appuntito. Non si tratta di una manovra dolorosa, tuttavia può essere effettuata solo quando la cervice uterina ha già una certa dilatazione. È una pratica molto diffusa nella medicina moderna ed è facilmente praticabile quando le membrane amniocoriali sono ben accessibili dalla cervice uterina, attraverso una semplice esplorazione vaginale. Non è una pratica dolorosa e serve per aumentare le contrazioni uterine grazie al rilascio di ormoni endogeni e sostanze biochimiche, e per aiutare la progressione della parte presentata fetale.
Metodi Farmacologici
I metodi farmacologici comprendono l'utilizzo di prostaglandine a livello locale e la somministrazione endovenosa dell'ormone ossitocina. Sia le prostaglandine sia l’ossitocina sono, fisiologicamente, ormoni prodotti dal corpo materno che aumentano a fine gravidanza e in vista del travaglio spontaneo.
- Con prostaglandine: Si introduce in vagina una sorta di garza o fettuccia che contiene prostaglandine, che sono gli ormoni che vengono prodotti in modo naturale dal corpo della donna e che hanno l’effetto di far maturare la cervice uterina. L’ormone naturale utilizzato è dinoprostone. Mentre la fettuccia rilascia il farmaco, si esegue il monitoraggio cardiotocografico per controllare l’effetto delle prostaglandine e controllare il benessere del feto. La fettuccia può essere lasciata in sede fino a 24 ore, a seconda dei protocolli. Un’alternativa farmacologica alla fettuccia, sempre a base di prostaglandine, sono le compresse di misoprostolo. “Le prostaglandine - o meglio una sostanza di sintesi che imita il mediatore chimico naturale - vengono applicate manualmente a livello vaginale sotto forma di gel o di piccole striscette di tessuto che, a poco a poco, sono in grado di far maturare il collo uterino, ammorbidendolo e appianandolo, per consentirgli di dilatarsi facilmente” spiega il professor Bianchi.
- Con ossitocina: Per via endovenosa si somministra alla gestante ossitocina, in quantità graduale e via via crescente, per stimolare le contrazioni che avviano il travaglio. Nel frattempo, si effettua il monitoraggio cardiotocografico per controllare il benessere del bambino attraverso il suo battito cardiaco, oltre che per controllare che il farmaco faccia effetto attraverso la rilevazione delle contrazioni. L’ossitocina è il più comune farmaco al mondo utilizzato nel parto indotto. Può essere somministrata per via endovenosa in infusione continua o incrementando il dosaggio a intervalli regolari fino al raggiungimento di un’attività contrattile adeguata. L’ossitocina rappresenta una carta preziosa da giocare, ma solamente con indice di Bishop favorevole.
Durata dell'Induzione e del Parto Indotto
L’induzione del parto ha una durata che dipende da diversi fattori, per esempio la settimana di gravidanza, la risposta del corpo della gestante che è personale e difficilmente prevedibile, il metodo utilizzato. In media, un parto indotto ha una durata di circa 12-24 ore, che possono però diventare 24 nei casi in cui la cervice uterina non sia matura come può succedere per una prima gravidanza in epoca gestazionale precoce. In generale, l’induzione è più breve nei casi in cui la cervice uterina è più matura, condizione che avviene più facilmente verso la fine della gravidanza, dalla 39-40a settimana in poi, oppure se la donna ha già avuto un parto vaginale.
“Non è detto che la donna avrà le contrazioni per tutto questo tempo” assicura la ginecologa. “Inoltre, a travaglio iniziato, è possibile richiedere la peridurale, se la mamma lo desidera, proprio come succede in un travaglio senza induzione”.
Dobbiamo immaginare che l’induzione non ha effetto immediato. A volte, infatti, il corpo della mamma e il bambino non sono ancora pronti, motivo per cui è necessario ripetere anche diverse volte i cicli con alcuni dei metodi sopra citati. Può succedere che una futura mamma si trovi ad attendere uno, due o anche più giorni prima di veder iniziare il travaglio dopo l’induzione.
Un timore diffuso tra le gestanti per le quali avviene l’induzione del parto, oltre alla durata, è il fatto che il parto indotto sia doloroso. In effetti, è possibile che l’avvio del travaglio in modo spontaneo possa essere meno doloroso, ma è vero che la percezione del dolore è soggettiva e anche diversa da un parto all’altro.
Il grado di dolore varia. Dipende se è stata utilizzata l’anestesia epidurale o un altro tipo di anestesia. Anche la metodica di induzione influenza il dolore. La somministrazione di ossitocina, che intensifica le contrazioni, può risultare molto dolorosa. Anche lo scollamento delle membrane può essere doloroso, seguito da crampi e spotting.
Monitoraggio Durante l'Induzione
Durante la procedura, madre e feto sono sottoposti a monitoraggio costante. “Durante l’induzione è indicato il monitoraggio del benessere fetale costante oppure a intermittenza, attraverso la registrazione del battito cardiaco fetale con la cardiotocografia, soprattutto nel caso di induzione con metodi farmacologici” conclude la dotteressa Carbone. “Questo permette di intervenire tempestivamente nel caso si registrino segni di sofferenza fetale, per esempio interrompendo la somministrazione del farmaco”.
Rischi Associati all'Induzione del Parto
È bene inoltre ricordare che non sempre l’induzione funziona. Per diversi motivi può infatti capitare che le contrazioni non partano. In circa un caso su quattro, nonostante l’induzione, il travaglio non si avvia. Il parto indotto presenta alcuni rischi potenziali per madre e feto. Tra i principali rischi troviamo la possibilità di dover ricorrere ad un taglio cesareo, la nascita di un bambino prematuro con tutte le problematiche ad esso connesse, la riduzione del ritmo cardiaco del bambino, il rischio di infezioni, l'emorragia post-parto.
Alcuni rischi dell’induzione includono un iperstimolo delle contrazioni, una condizione definita “tachisistolia”, come può succedere, per esempio, in caso di somministrazione di ossitocina. La principale preoccupazione sui rischi del travaglio indotto è la sofferenza fetale legata a tachisistolia o ipertono ossia una anormale o eccessiva contrattilità uterina.
Le possibili complicanze includono il prolasso del cordone ombelicale, infezioni (per madre e feto), la rottura dell’utero (evento raro) e la riduzione della frequenza cardiaca fetale. Ricorrere al parto indotto aumenta anche la probabilità di dover ricorrere a un taglio cesareo. Nel 20-25% dei casi infine l'induzione potrebbe non avere successo e richiedere il ricorso al cesareo.
Le evidenze scientifiche riportano, inoltre, un aumento del sanguinamento eccessivo post parto (emorragia) nel caso in cui l’induzione del travaglio venga condotta con infusione di ossitocina e rottura artificiale delle membrane.
Considerazioni Importanti
Come tutte le procedure mediche, anche l’induzione del travaglio deve essere preceduta da un’accurata informazione della paziente da parte del personale sanitario. Insieme alla coppia vengono analizzate le metodiche e i tempi dell’induzione, nonché le condizioni che orientano verso questa scelta, discutendo poi insieme sui benefici e i rischi.
Manovre come lo scollamento delle membrane e la rottura artificiale delle acque (amniotomia) sono oggetto di dibattito. Fanno discutere in particolare quando non sono comunicate e concordate con la gestante. Questo tema rientra nell’ambito della violenza ostetrica, che include la mancata comunicazione di pratiche dirette sulla persona che potrebbero essere dolorose.
In linea generale, i tempi di recupero da un parto indotto sono equivalenti a quelli di un parto il cui travaglio è avvenuto in modo naturale e spontaneo. Tuttavia, la ripresa varia molto da donna a donna.